A monocyta-macrophag rendszer főbb megbetegedéseit illetve az egyéb betegségekhez kapcsolódó elváltozásait a 2. táblázatban foglatuk össze
Monocytosis: Az elváltozás lényege, hogy a monocyták absolut száma nagyobb mint 800 sejt/mm3. Klinikai szempontból a malignus betegségek és a monocytosis kapcsolatára kell felhivni a figyelmet. A monocytosis gyakran megfigyelhető chronikus fertőzések (um.TBC,Brucellosis, Subacut bacterialis endocarditis), chronikus gyulladások (um. Colitis ulcerosa, májcirrhosis), autoimmun megbetegedések (Rheumatoid arthritis, Systemas lupus erythematodes, Polyarteritis nodosa) illetve lipid raktározási zavarok (um. Gaucher és a Nieman-Pick kór) esetén
Monocytosis társulhat ezentúl haematológiai megbetegedésekhez is. A perzisztáló monocytosis macrocytosissal illetve mérsékelt anaemiaval együtt felhivhatja a figyelmet a Myelodisplasias syndromára vagy a myeloproliferativ megbetegedés jelenlétére.
A lymphoid rendszer pathophysiologiája
A lymphoid rendszer főbb megbetegedéseit a 3. táblázatban foglaltuk össze. A reaktív lymphocytosisok általában vírus okozta fertőzések alkalmával jelentkeznek (gyakran leukaemiat utánozva), de néhány bacterium és parasita is képes lymphocytosist előidézni. Valódi lymphocytosisról akkor beszélünk, ha az abszolút lymphocytaszám a normál határokat meghaladja (felnőtt: 1500-8500/mm3, gyermek: 1000-4000/mm3)
Relatív lymphocytosisról beszélünk viszont, ha az abszolút lymphocytaszám normális, de a qualitativ vérkép vizsgálata során a lymphocyták százalékos aránya (a granulocytaszám csökkenése, vagy a lymphocytaszám növekedése miatt) a 20-40 %-os arányt meghaladja. Önmagában mindkét vizsgálati eredmény megtévesztő lehet, ezért esetenként célszerű egyidejű meghatározásuk.
A normál lymphocyta szám relatív vagy abszolút csökkenését lymphocytopeniának nevezzük.
A lymphocytosishoz vezető elváltozások közül differenciáldiagnosztikai jelentősége miatt kiemelkedik a mononucleosis infectiosa, a cytomegalovírus és a Toxoplasma gondii okozta fertőzés.
A lymphoid rendszer főbb elváltozásai 3. táblázat
Akut fertőző betegség, melyet a herpes vírusok közé, tartozó Epstein-Barr vírus (EBV) okoz. Klinikai tünetek közül jellemző a láz, a nyirokcsomók, a lép és esetenként a máj megnagyobbodása. A fehérvérsejtszám 1-2 hétig tartó emelkedése (10-30 ezer/ul) a mononuclearis elemek -típusos és atípusos lymphocyták-felszaporodása révén jön létre. Plasmasejtek és macrophagokhoz hasonló sejtek jelennek meg a periférián. A klinikai vizsgálatokat és a vérkép eredményeket differenciál diagnosztikai szempontból célszerű kiegészíteni a heterophyl antitestek (Paul-Bunnel reakció) kimutatásával. Ez egy szerológiai vizsgálat, mely azon alapul, hogy az IGM osztályba tartozó birka vvt ellenes agglutinin titere egészséges személyeknél alacsony (1:28) míg mononucleosis infectiosa során a titer emelkedik (1:56). A reakció specifitása Mononucleosis infectiosánál fokozható azáltal, hogy a normál szérumban is megtalálható birka vvt-ket ugyancsak agglutinálni képes Forssman antigén elleni antitesteket a reakció elvégzése előtt kimerítjük tengerimalac vagy ló vese szöveti homogenizátumával eltávolitva ezzel az aspecifikus, Forssman antigén elleni antitesteket. A három vizsgálat (klinikai tünetek, perifériás vérkép, serologia), csak együtt valószínűsíti a diagnózist, mivel külön-külön egyik sem diagnosztikus. A felnöttek kb 10-20 %-a mig a négy év alatti gyermekek kb 50 %-a a fertözés hatására nem termel heterophyl antitesteket.Ezen esetek diagnosztizálásában a vírus capsid antigén, a vírus korai antigén és a vírus nuclear antigén kimutatásának van nagy jelentősége.
A Mononucleosis infectiosahoz mind klinikumában mind a laboratóriumi eredmények vonatkozásában rendkivül hasonló képet nyújthat a Cytomegalo vírus és a Toxoplasma gondii fertőzés. A differenciál diagnózis alapját ezekben az esetekben a kórokozók ellen termelődött antitest kimutatására szolgáló szerológiai vizsgálatok adják.
2./ Akut infectiosus lymphocytosis
Főleg gyermekkorban 2-3 hetes inkubációs periódus után, 90-95%-os lymphocytosissal, jelentős fehérvérsejtszám emelkedéssel (20-100 ezer fvs/l) járó ismeretlen aetiológiájú fertöző megbetegedés. A klinikai tünetek közül a láz és a diffuz hasi fájdalom (melynek punctum maximuma gyakran a vakbéltájon van) a jellemző. Nyirokcsomó megnagyobbodás és hepatosplenomegalia általában nincs. CLL-tól, Mononucleosis infectiosától és Appendicitistől való elkülönítése általában nem nehéz.
A lymphoid rendszer malignus elváltozásait a jegyzet egy másik fejezetében tárgyaljuk
Primaer és secunder immunhiányos állapotok
Az immunhiányos állapotok lehetnek elsődlegesek (primaer) vagy másodlagosak (secunder). Az immunrendszer fejlődése és az immunitás kialakulása egy rendkívül összetett folyamat. Ennek következtében az immundeficienciák is rendkívül összetett képet mutatnak. Súlyosságát tekintve a lényegtelen melléklelettől kezdve az élettel összeegyeztethetetlen eltérésekig bármilyen fokozat előfordulhat. A primaer immunhiány viszonylag gyakori megbetegedés. A becslések alapján 400 emberből 1 szenved valamely primaer immunodeficienciában. Az eseteknek kb 40 %-a a T sejtek, 50 %-a a B sejtek, 6 %-a a phagocytosis és kb 4 %-a a complement rendszer abnormalitásának következtében alakul ki. A primaer immunhiányos megbetegedések zöme a korai gyermekkorban (kb 5 éves korig) megnyilvánul. Az osztályozás egyik formája lehet az, hogy az immunrendszer mely tagjai érintettek. Eszerint beszélünk kombinált immunhiányról (1-4), celluláris immundefektusról (5-7) és humorális immundefektusról (8-12).
A./ Primaer immunhiányos megbetegedések
Laboratóriumi tünetek közül a T lymphocyták számának csökkenése jellemzi. A B lymphocyták száma normális, ennek ellenére az IgE szint jelentősen, az IgG szint (főleg az IgG2 ,s IgG4) enyhén csökkent.
A betegségben genetikusan károsodik a DNS hibák kijavitásának képessége, ezért fokozott az ionizáló sugárzás károsító hatása (Rtg vizsgálat!).
A lymphocyta szám normális, de a T lymphocyták vagy hiányoznak, vagy számuk jelentősen csökkent. A szérum Ig szint normális, de a humorális immunitás is károsodott (TH funkció).
Ezekben az esetekben általában kimutatható a TH lymphocyták számának csökkenése.
B./ Secunder immunhiányos állapotok
Ma még pontosan meg sem tudjuk becsülni, hogy mennyi és milyen jellegű tényezők befolyásolják az immunrendszer sejtjeinek érését, az érett sejtek eloszlását a szervezetben, az immunkreakció kialakulását.
Csak a probléma nagyságának érzékeltetése érdekében, a teljesség igénye nélkül sorolunk fel néhány tényezőt.
A secunder immunhiányos állapotok jelentőségét az adja, hogy számuk nagyságrenddel nagyobb (és folyamatosan emelkedik) mint a primaer immunhiányos állapotoké.
C./ Az immunhiányos állapotok laboratóriumi vizsgálata
Az immunrendszer veleszületett vagy szerzett defektusainak illetve diszfunkcióinak megítélésére szolgáló vizsgálatokat 3 csoportra lehet osztani.
1./ Előzetes szűrés: Az anaemnézis és a fizikális státus vizsgálata kiegészítve egyszerű haematológiai vizsgálatokkal úm. (fvs szám, abszolút lymphocyta szám, qualitativ vérkép) és a szérum Ig szintjének meghatározásával már alkalmas a kielégitő diagnózisra, az esetek döntő többségében.
2./ Rutin kórházi laborok számára is hozzáférhető vizsgáló módszerek segítségével az immunrendszer főbb elemeinek funkcionális vizsgálata is lehetővé válik. A T sejtek számát egyszerűen meghatározhatjuk egy viszonylag olcsó, de munkaigényes módszerrel, a T rosetta (E-rosetta, spontán rosetta) technikával. Elve az, hogy a T sejtek felszínén egy a birka vvt-et kötni képes receptor van. Ezért ha az izolált lymphocytákat mosott birka vvt szuszpenzióval összehozzuk, akkor a T lymphocyták körül a birka vvt-ek összegyűlnek. A rövid inkubációs idő alatt kialakuló rosetták az ún. korai rosetták a receptorok affinitását jelzik, míg a 24 órás inkubáció után kialakuló ún. késői rosetták az össz T lymphocyták számát adják meg. A B sejtek számát is meghatározhatjuk rosetta képzés technikával. Ekkor azt a jelenséget használjuk ki, hogy a B lymphocyta felszínén Fc és C3b receptor is van. Ekkor a birka vvt-eket előzetesen antitesttel és C3b-vel "vonjuk" be, majd ezután adjuk a vvt-hez a lymphocytákat. Az így képződő ún. ellenanyag mediálta rosetta (EAC) a B lymphocytákat jelzi.
Ennél egyszerűbb, bár kissé költségesebb az immuncytológiai módszer. A CD2, CD3, CD4, CD8 a T lymphocyták, mig a CD20, CD21,m, d, g, a , és a k, l, ellenes antitestek a B lymphocyták kimutatására szolgál. Az NK sejtek a CD16, mig a monocyták a CD14 ellenes antitestekkel határozhatók meg.
Az immunhiány a sejtek funkcionális aktivitásának zavara miatt is kialakulhat. A B sejt funkciót jól jellemzi a gyakori természetes antigének (rubeola, influenza, diphteria és tetanus toxin) ellen termelődőtt specifikus antitestek titere.
A T sejt funkció megítélésére valamilyen késői típusú immunválaszt kiváltó antigént (PPD, Candida Albicans stb.), illetve késői immunválaszt kiváltó DCNB (dinitrochlorobenzén) oldatot injektálhatunk a bőrbe. (A DCNB-vel előzőleg aktivan szenzibilizáljuk a beteget.) A bőrreakció mértéke jellemző a T sejtek funkcionális állapotára.
Célszerű kiegésziteni a vizsgálatokat egy mellkas Rtg vizsgálattal, melynek segítségvel a thymus nagysága megítélhető".
A phagocyta funkció egyszerű vizsgálata teljes vérből a p-Nitrotetrazoliumkék (NBT) redukció segítségével történhet.
Kissé bonyolultabb, mert a granulocyta és a monocyta szeparálását igényli, a gomba vagy a baktérium phagocytosis és killing vizsgálata.
A komplement rendszer állapotának jellemzésére a C3 ,s C4 mennyiségének meghatározásán túl célszerű a teljes haemolytikus komplement aktivitás (CH50) értékének vizsgálata is. Ezzel ugyanis elkerülhetjük azt a hibát, hogy a komplement rendszer C4 utáni vagy C3 előtti tagjainak mennyiségi és/vagy funkcionális zavarait nem ismerjük fel.
Természetesen az előzőekben említett paraméterek normál értékei mellett is előfordulhatnak zavarok az immunrendszer finom müködésében. Ezeket az eltéréseket azonban csak speciális immunológiai laboratóriumokban lehet célszerűen vizsgálni.
III. Az immunrendszer által mediált kórképek
laboratóriumi vizsgálatuk.
Ezt a betegségcsoportot aszerint, hogy saját (auto), vagy nem saját (hetero) antigén ellen irányuló immunreakció kárositja-e a szervezetet, szokás autoimmun (A) és heteroimmun (B) megbetegedésekre osztani. Az esetek egy részében a felosztásba való besorolás nem okoz nehézséget: pl. Posttraumas uveitis, Autoimmun thyreoiditis az egyik, míg az Allergiás rhinitis, Asthma bronchiale a másik csoportba könnyen elhelyezhető. Nehezebb a helyzet a poststreptococcalis megbetegedésekkel. Ebben az esetben az immunreakciót a Streptococcus haemolyticus indítja meg, a képződőtt antitest azonban megtámadja a "hasonló" szöveti antigént. Másik esetben, pl. Colitis ulcerosa a bélfalba kerülő hetero antigén (pl. tejfehérje, E. coli) indítja be az immunreakciót, localisan károsítva a bélnyálkahártyát. Megint másik esetben a hapten pl. gyógyszer módositja az antigén szerkezetét megindítva az immunválaszt, de nemcsak a hapten mint antigén determinans ellen termelődik antitest.
Nehéz besorolni az ún. immuncomplex (IC) betegségeket is a fentiek szerint, mert a primaer folyamat ugyan a hetero antigén reakciója az antitesttel, de az IC lerakódva a szövetekben egy önfenntartó gyulladásos reakciót indíthat be.
E betegség-csoport kialakulásának lényege, hogy megszünik a szervezet autotoleranciája. A lymphocyták érése során mindenféle (köztük auto-) antigén ellen is létrejöhetnek klónok, melyek azonban az immunrendszer reguláló hatása alatt supprimálva vannak. Az autotolerancia tehát dinamikus állapot. Megszünéséért mind genetikus hajlam (Immune response gének - Ir), mind külső tényezők ("elzárt" antigén "expressiója", B sejt aktiválás a T sejtek megkerülésével, T supressor sejt funkciózavar, idiotipus keresztreakció zavara) felelőssé tehetők.
A klinikai gyakorlatban minden, pontosan meg nem okolható, a gyulladás klinikai és/vagy laboratóriumi jeleivel esetleg sorvadással járó megbetegedésnél gondolni kell autoagressiv immunreakcióra. Sajnos specifikus labor vagy klinikai tünet nincs. Általában polyclonalis aktiváció, autoantigén elleni antitestek megjelenése jellemzi. Az autoimmun megbetegedések diagnozisa döntő módon a betegség klinikai tünetein alapul, melyet a laboratóriumi vizsgálatok szükség szerint megerősitenek. Az autoimmun megbetegedéseknek vannak általános laboratóriumi jelei, um: fehérvérsejtszám csökkenés, anaemia, a We fokozódása, és vannak a betegségre többé-kevésbé jellemző laboratóriumi jelei. Néhány autoimmun megbetegedés és a betegségre jellemző laboratóriumi vizsgálati eredmények összefüggését a 4.-5. táblázatban foglaltuk össze.
Autoantitestek
Az autoantitestek megjelenése karakterisztikus az autoimmun megbetegedések egy részére, de jelenlétét számos egyéb megbetegedésben ( nem csak autoimmun betegségekben) megfigyelhetjük. Ugyanakkor teljesen egyértelmű, hogy az autoimmun kórképekben ezek az autoantitestek sokkal nagyobb mennyiségben és gyakorisággal jelennek meg.
Ezeknek az autoantitestekneka kimutatását tehát fel lehet használni az autoimmun megbetegedések diagnosztikájában.
Az antinuclearis antitestek diagnosztikus jelentősége
4. táblázat
5. táblázat
Antinuclearis antitestek immunfluorescenciás képe és a kémiai szerkezet összefüggése
Antinuclearis factor
Az antinuclearis faktor többnyire IgG tipusú antitest (bár lehet IgM illetve IgA tipus is) amely valamely sejtmag-alkotórésszel (pl. DNS, RNS, Hiszton stb) reagál.
Lupus erythematosus sejt jelenség
A fehérvérsejtek károsodása után a sejtmaganyag szabaddá válik, 2-3-szorosára duzzad és homogén szerkezetet vesz fel. Ezt a károsodot sejtmagot aztán a polymorphonuclearis phagocytak bekebelezhetik, vagy rosettat képezhetnek körülötte, de a vérkenetben kimutathtó az LE test akár teljesen szabadon is (2.ábra.).
Az LE factor IgG tipusú autoantitest, amely a DNS-sel reagál komplementkötés mellett. A SLE-ban szenvedő betegek 95 %-ban kimutatható bár nem specifikus a LE-ra mivel más autoimmun megbetegedésekben is megjelenhet.
Chromatin ellenes antitest
Definició szerint a chromatin a DNS és a hozzá kapcsolódó fehérje együttesét jelenti. A chromatin alapegysége a nucleosoma, amely 146 bázispárt és nyolc hiszton molekulát tartalmaz.
A chromatint alkató kétszálú DNS elleni antitestek gyakran megfigyelhetők SLE-ben. Az antitest koncentráció arányos a betegség aktivitásával. Az SLE speciális formájában, az ún. gyógyszerindukálta LE-ben viszont gyakran csak a hiszton ellenes antitestek megjelenése figyelhető meg.
A chromosomák centromerje elleni antitestek megjelenése a CREST (Calcinosis, Raynaud jelenség, oesophagus dysphunctio, sclerodactilia, teleangiectasia) szindrómára jellemző.
A DNS topoizomeráz ( Scl-70 antigén) erősen associálódik a chromatin állományhoz. Az enzim a DNS szuperhélix fellazulásáért felelős elősegitve ezzel a gének expresszióját. A DNS topoizomeráz elleni antitestek megjelenése erősen jellemző a sclerodermára.
Ribonucleoprotein ellenes antitestek
Nucleolus ellenes antitest
Ugyancsak sclerodermában és a hozzá kapcsolódó megbetegedésekben szoktak megjelenni a nucleolus ellenes antitestek. A nucleolus elleni antitestek megjelenését immunfluorescenciával homogén, vagy pettyezett és granulált festödés megjelenése jellemzi a nucleoláris régióban. Ma már ezen autoantitestekkel reagáló antigének kémiai szerkezetét is többé-kevésbé, azonositani lehetett. Igy például a pettyezett mintázat az RNS polymeráz ill egy 90 kDa nagyságú nucleoláris protein ellen termelődött antitest jelenlétét jellemzi.
A sejtmagvacska területén csak a sejtciklus egy adott fázisában fordul elő (egyébként a sejtmag területén lehet kimutatni) az un sejtproliferációs mag antigént vagy angol nevén a proliferating cell nuclear antigen vagy másik nevén cyclin (PCNA) ellenes antitest amely az SLE-ben szenvedő betegekben jelenhet meg.
Sejtmag ribonucleoprotein ellenes antitestek
A sejtmagban található un small nuclear ribonucleoprotein (snRNP)az U1 tipusú ribonucleoproteinek közé tartozik. (Az U ribonucleo proteinek U1-U2-U4-U5 és U6 a mRNS képződésének egyik kulcslépését az intron régió kihasitását végzik.) Ennek a molekulakomplexnek különböző struktúráit ismeri fel az anti-Sm és az anti-U1 RNP antitest, melyek gyakran képződnek SLE-ben illetve kevert kötőszöveti betegségben (Mixed Connective Tissue Disease-MCTD).
Az Ro tipusú ribonucleoproteint leirták a cytoplasmában éppúgy, mint a sejtmagban. Az Ro antigén (SS-A) ellenes antitest Sjögren syndromában illetve SLE-ben szenvedő betegek kb 30 %-ában fordul elő. A betegek utóbbi csoportja Ro pozitivitás esetén hajlamosabb az arthralgiára illetve a fény indukálta bőrgyulladásra, de a vese és a központi idegrendszer érintettsége ritkább. Az La (SS-B) egy 47 kDa tömegű polypeptid, amely az RNS polimeráz III-mal képez szoros komplexet. Az ellene termelt autoantitest Sjögren syndromában és kisebb mértékben SLE-ben szokott előfordulni.
Két savanyú nucleoprotein ellenes antitest jelentőségét kell még megemlíteni. A Jo-1 antitest polymyositisben illetve dermatomyositisben, mig a PM-1 antitest polymyositiben és sclerodermában jelenik meg.
Az antinucleáris autoantitestek kimutatására ma elterjedten használják az indirekt immunfluorescens technikát. Az ezzel a technikával kapott kép értékelésének algoritmusát a ... ábrán foglaltuk össze.
Az immunfluorescens módszer mellett illetve helyett egyre több helyen alkalmazzák az ELISA technika különböző formáit. A legfontosabb öt antinucleáris faktor segitségével jó hatásfokkal lehet a diagnózist megerősiteni az SLE, a MCTD, a PSS ,s a Sjögren syndroma esetén. Az ELISA technikával kapott eredmények értékelésének elősegitése érdekében összefoglaltuk az egyes antinukleáris antitestek előfordulási gyakoriságát az egyes betegségekben ( ...ábra).
Rheuma factor
A rheuma factor az IgG Fc fragmense ellen termelődőtt antitest, amely általában IgM tipusú, de lehet IgG is. A rheuma factor a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek 70-80 %-ában pozitiv.
Rheumafactor pozitivitás azonban nem specifikus Rheumas arthritisre. Megjelenhet egyéb autoimmun kórképekben is um: Sjögren syndromában (75 %), SLE-ben 20-40 %), illetve sarcoidosisban, fertőzésekben, chronicus májbetegségekben de idős emberekben minden betegség nélkül is pozitiv lehet. A rheuma factor kimutatására legelterjedtebben a latex és a birka vörösvérsejt agglutinációs tesztet használják.
Anticardiolipin antitest
A cardiolipin ellenes antitest a foszfolipid ellenes antitestek egyik alosztályát képezik. Az antitestet funkcionális tulajdonsága alapján hivják lupus anticoagulansnak is, mely elnevezést az antitest azon tulajdonságáról kapta, hogy az antitest a prothrombin activator complex negativan töltött phospholipid régiójához kötőtdve in vitro megnyújtja a foszfolipid függő prothrombin időt és az alvadási időt. Gyakran megfigyelhető SLE-ben illetve egyéb autoimmun illetve tumoros megbetegedésekben. A klinikai vizsgálatok szerint a cardiolipin ellenes antitest megjelenése fokozza a thromboemboliás megbetegedések és a spontán abortus (SLE-ben 40-50 % illetve 80-85 %) kockázatát. Foszfolipid ellenes antitestek megjelenése esetén gyakran megfigyelhető a Wasserman és a VDRL teszt pozitivitása.
Antineutrophyl citoplasma antitest (ANCA)
Két fő tipusát lehet ezen antitesteknek elkülöniteni, um. P-ANCA, amely a myeloperoxidase elleni antitestnek felel meg és a C-ANCA, amely főként egy proteinasnak felel meg (Mw: 29-40 kD). Az ANCA kimutatásának az autoimmunu vasculitisek diagnosztikájában van hiszen a P-ANCA gyakran (60-65 %) pozitiv microszkópos polyarteritis illetve focalis glomerulonephritis esetén, mig a C-ANCA a ritka, de igen súlyos megbetegedést, a Wegener granulomatosis jelzi (az esetek 70-80 %-ában pozitiv)
Az autoantitestek a szervspecifikus autoimmun megbetegedésben is diagnosztikus segitséget jelentenek.
Az egyes betegségek és az autoantitestek kapcsolatát a 6. ábrában foglaltuk össze.
6. ábra
Az autoantitestek diagnosztikus jelentősége szervspecifikus autoimmun kórképekben
A complement rendszer
A primaer complement hiány az immundeficienciák csak kis hányadát képezi (2-4 %). A complement rendszer egyes elemeinek hiánya fokozhatja a fertöződésre való hajlamot (C1r, C2, C3, C5-C8) illetve növeli egyes autoimmun (SLE, Raynaud kór, dermato-myosiitis stb.) kórképek gyakoriságát (C1s, C4, C5, C7, C8). A C1 észteráz inhibitor (C1 INH ) hiánya ugyanakkor az allergiás-gyulladásos reakciók túlfutását eredményezve az életet veszélyeztető angioedema kialakulásához vezet. A primaer complement hiánynál sokkal gyakrabban figyelhető meg azonban a complement szint secunder csökkenése. A secunder complement szint csökkenése a klinikumban jól használható az antitest mediálta kórképek aktivitásának jellemzésére, mivel csökkenést okozhat minden olyan kórkép, amely az Ag-At reakció révén a complement fogyásához vezet. Ezzel a jelenséggel találkozunk szervspecifikus és szisztémás autoimmun kórképek (autoimmun haemoliticus anaemia, SLE aktiv szakában, különösen veseszövődmények kapcsán vagy a poststreptococcalis glomerulonephritis illetve a mesangiocapillaris glomerulonephritis) során és a szérum betegség illetve bacterialis infekciók (gram negativ bakteriumok okozta szepszis, subacut bacterialis endocarditis) esetén. A fokozott proteolysis okozta a complement szint csökkenését pancreatitis, DIC, ARDS vagy égésbetegség kapcsán figyelhetjük meg.
A complement concentráció emelkedése elsősorban szövetszétesés (trauma, myocardialis infarctus stb.) esetén és a gyulladással járó folyamatokban, elzáródásos sárgaságban figyelhető meg.
A complement szint vizsgálatára haemoliticus (CH50) és immuno assay-ket (C3, C4, C1 INH) használunk. Mivel a pillanatnyilag mért complement szint két egymással ellentétes folyamat ( a termelődés és a fogyás ) eredője, ezért a complement rendszer kismértékű aktiválódásának érzékeny nyomonkövetésére a fentebb említett vizsgálatok nem alkalmasak. Erre a célra a complement hasadási termékének a C3ib-nek illetve C4id-nek a meghatározása szolgál.
Keringő immunkomplex
Az immunkomplex az antigén-antitest reakció során keletkezik és gyakran complementet fixal. Az immunkomplex lehet oldott (keringő immunkomplex), vagy lerakódhat a szövetekben. Immunkomplex fiziológiás körülmények során is keletkezik, ugyanakkor számos kórkép (SLE, RA, subacut bacterialis endocarditis, rheaumas láz, periarteritis nodosa stb) kialakulásában kulcsszerepet játszik az immunkomplexek szöveti lerakódása. A keringő immunkomplex meghatározása mindezek ellenére, a teszt aspecificitása miatt az autoimmun kórképek diagnosztikájában nem jelentős. Meghatározása elsősorban a betegség aktivitásának nyomonkövetésére szolgál.
Kimutatására a polyethilenglycol (PEG) precipitációs, ELISA (C1q kötő teszt) és komplement receptor kötési (Raji sejt teszt) technikákat használjuk.
B./ Heteroimmun-betegségek (Allergiás betegségek).
Az allergia az immunrendszer állapotának olyan, eddig pontosan meg nem határozott változását jelenti, melynek kapcsán az immunrendszer a hetero antigén eliminálása során a szervezetet károsítja. Az allergén lehet parenterális, inhalációs, orális vagy kontakt, esetleg endogén.
Az allergia típusai megegyeznek az immunreakcio típusaival. Eszerint beszélünk anaphylaxiás- (systemas vagy helyi), Arthus-, cytotoxicus- és késői típusú allergiáról.
Anaphylaxiás vagy reagin típusú allergia (I tipus).
A betegség tüneteinek kialakulásáért a sejtfelszinre adsorbeálódott allergénspecifikus IgE és az antigén reakciójának következtében létrejött basophyl granulocyta és hizósejt degranuláció a felelős. A klinikai tünetek alapján a reagin típusú allergia lehet systemas (anaphylaxias shock) és lehet focalis (Asthma bronchiale, Rhinitis allergica, Atopias dermatitis, Urticaria (egy része), Angioedema (egy része), gyógyszerallergiák.
Az allergén kimutatása a klinikus, a labor orvos és a típustól függően más paraklinikai szakmák képviselőinek szoros együtt mükődését igényli.
1./ In vitro tesztek:
Az össz-IgE illetve allergénspecifikus IgE meghatározás RIA, ElISA vagy FIA módszerrel történik. A tesztek rendkivül nagy előnye, hogy a beteg veszélyeztetése illetve terhelése nélkül juthatunk relative gyorsan diagnózishoz.
2./ In vivo tesztek:
Bőr próba (epicutan, scarificatios, intracutan
Inhalációs próba
Conjunctiva próba
Cytotoxikus típusú allergia (II tipus)
Lényege, hogy az antigén valamely sejt felszínéhez kötőtt és az At mediálta immunreakció itt megy végbe. A complement rendszer aktiválódása után a sejtek szétesése következik be. Típusos klinikai megjelenése az incompatibilis transzfúzió vagy gyógyszer okozta haemolytikus anaemia, thrombopenia és az agranulocytosis.
Diagnózisa Coombs próbával lehetséges.
Arthus típusú allergia (III tipus)
Régebben, az állati szérumok kiterjedt alkalmazása idején gyakoribb volt. Lényege, hogy a primaer immunizálást követően ismételt antigén expositió (im injectio) után a szövetekben végbemenő immunreakció a szöveteket károsítja. Ma gyakoribb, hogy a fertőzásre adott immunválasz kapcsán keletkező antigén-antitest komplex (IC) lerakódik le a kiserekben ún. immunkomplex betegséget okozva (Glomerulonephritis, Rheumatoid arthritis stb.). Diagnózisa az IC immunhisztokémiai kimutatásával lehetséges.
Késői típusú allergia
Bizonyos allergének késői típusú immunválaszt váltanak ki. Ismételt expositió után a mononuclearis sejtek infiltrálják az allergént tartalmazó szövetet, lokális gyulladást hozva létre, annak minden következményével. Tipusos klinikai megjelenési formája a contact dermatitis, az Ekzema.
Diagnózisa epicutan próbával lehetséges. Ha a célszerv nem ilyen könnyen hozzáférhető (pl. bél) a diagnózis felállítása szinte csak kizárásos alapon lehetséges.
Kiegészitések
Az autoimmun megbetegedések diagnozisa döntő módon a betegség klinikai tünetein alapul, melyet a laboratóriumi vizsgálatok szükség szerint megerősitenek.
Antinuclearis antitestek (ANA)
Kimutatására számos vizsgáló eljárás létezik, melyek az indirekt immunfluorescencia (IF-ANA) a radiális immundiffuzió (RID-ANA) az immuno dot, az immuno-blotting illetve az ELISA, vagy RIA technikákon alapulnak. A jelenleg elterjedt gyakorlat szerint a betegek szürését az IF-ANA teszttel végezzük és a többi sokkal specifikusabb technikát csak megerősitésre illetve az antitest koncentráció pontos meghatározására használjuk.
Mintavétel
Az aszeptikus körülmények között levett vérből a a szérumot a vérvételtől számitott 1 órán belül, centrifugálással elválasztjuk. (Lipémiás illetve haemolizált vér a vizsgálatokra nem alkalmas.) A szérumot a felhasználásig 2-6 C-on maximum 7 napig, -20 C-on maximum 6 hónapig tárolhatjuk. Az egyszer felolvasztott szérumot ismételten lefagyasztani nem szabad.
IF-ANA teszt
IF-ANA teszt esetén a beteg szérumát 1:10 vagy 1:20 arányban higitjuk és ennek egy csepjét a szubsztrátra rétegezzük és nedveskamrában 30 percig inkubáljuk. (A szubsztrát lehet szöveti metszet (máj, vese, hasnyálmirigy, gyomor) vagy sejtszuszpenzió (Hep-2, Chrithidia luciliae).
A HEp-2 valamivel előnyösebb, mert intenzivebben festődik mint a máj szövet és néhány antigén csak osztódó sejtekben figyelhető meg, um. proliferating cell antigén PCNA, mitotikus fonal, centromer és néhány nukleoláris Ag.
A Chrithidia luciliae teszt jelentőségét az adja, hogy a sejt modosult mitochondriumában, a kinetoforban hisztontól mentes nativ DNS található.
A nativ DNS ellenes At titere arányos a betegség aktivitásával.
LE-t indukáló gyógyszerek
procain amide: ANA pozitivitás a gyógyszerszedők kb 50-75 %-ában, klinikai tünetek a betegk 20%-ában.
Hydralazin:ANA pozitivitás a beteg kb 25-50%-ban, mig klinikai tünetek a 8-15 %-ában fejlődik ki.
Egyéb: Isonidazid, chlorpromazine, ethosuximide, trimethadion, hydantoin.
Az SS-A/Ro az egér és a patkány szöveteiben kimutathatatlanul alacsony koncentrációban van jelen.
Keringő sziget sejt ellenes antitest (anti Islet cell antibody-ICA)
Az anti-ICA kb 8 évvel korábban kimutatható a keringő vérből mintahogy a betegség (IDDM) kialaul.
Az anti-ICA az IDDM-ban szenvedő betegek 70%-ában kimutatható, mig a kontroll populációnak csak 0,1-0,5 %-a pozitiv.
Az anti ICA kimutatható a IDDM-es beteg egyenesági rokonainak vérében is.
A II tipusú DM esetén is kimutatható az anti-ICA még mielőtt a betegek insulinra szorulnának.